Минздрав РФ предложил с 2020 года премировать врачей и медперсонал за выявление у пациентов онкозаболевания в ходе профилактического осмотра или диспансеризации
В апреле премьер-министр РФ Дмитрий Медведев дал ряд поручений о проведении всероссийской диспансеризации. В качестве одной из мер, которая должна повысить онконастороженность медицинского персонала и выявляемость рака на ранних стадиях, было поручено разработать возможность финансовой мотивации врачей и медсестер за выявление онкозаболеваний и своевременную постановку на диспансерный учет.
Минздрав предлагает выплачивать 500 рублей терапевту, непосредственно ответственному за проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, и 500 рублей — медработнику, назначившему и выполнившему диагностику новообразования у пациента.
В рамках нацпроекта «Здравоохранение» к 2024 году профилактические медосмотры должны проходить 70% населения. А одним из целевых показателей федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», входящего в нацпроект, является повышение доли злокачественных образований, выявленных на ранних стадиях, до 63%.
И хотя в целом эксперты поддерживают предложение финансово стимулировать онконастороженность врачей, возникает ряд вопросов.
Нужно ли поощрение?
— Это, конечно, очень хорошее дело. Поощрять докторов нужно. Но мне кажется, что поощрять докторов нужно не только за выявление онкозаболеваний на ранней стадии, а в принципе нужно поощрять за ранние выявления. Хочу сказать, что никто из докторов не стремится поздно выявить заболевание. Настрой у медицинского сообщества такой: вовремя выявлять и правильно лечить, потому что тогда доктор и чувствует себя лучше, и у него больше получается, — говорит клинический психолог НМИЦ онкологии им. Блохина Анна Кан.
При этом эксперты единодушны во мнении, что врачи не будут отправлять на диагностику каждого второго пациента, так как доплата предполагается только в случае подтверждения диагноза.
— Это хорошая идея. Она позволяет увеличить доход врачей, в первую очередь, врачей первичного звена. А во вторую очередь — врачей, которые далее будут заниматься диагностикой. Кроме того, важно то, что стимулирующая выплата будет производиться только в том случае, если подозрения, выявленные в процессе диспансеризации, подтвердятся на дальнейших стадиях. Таким образом, у врача первичного звена нет соблазна кого угодно отправлять на дополнительные исследования с диагнозом «подозрение на рак», поскольку дополнительная оплата будет произведена только в том случае, если этот диагноз будет впоследствии верифицирован, — полагает заместитель директора по развитию онкологической помощи в регионах НМИЦ онкологии им. Блохина Александр Петровский.
По его мнению, такая мера также может способствовать сокращению дефицита специалистов в первичном звене.
— Мы все знаем, что у нас выраженный дефицит кадров в первичном звене, и такая финансовая стимуляция, вероятно, позволит увеличить доход и престиж от работы в первичном звене, в первую очередь для терапевтов, — поясняет Петровский.
По словам сопредседателя Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрия Жулева, премия в 500 рублей не сыграет существенной роли при онконастороженности врача и медперсонала. Гораздо важнее правильная маршрутизация пациента с подозрением на онкозаболевание, считает он.
Координатор программ Европейской школы онкологии (РФ и СНГ) доктор Сомасундарам Субраманиан назвал сумму премию «несерьезной». По его мнению, «вместо этого нужно многократно увеличивать зарплаты врачей, в несколько раз». Он также напомнил, что в подтверждении диагноза, как правило, принимает участие команда специалистов — эндоскописты, цитологи, гистологи, специалисты УЗИ-диагностики, патоморфологи и другие.
Непрерывное обучение
Всем врачам, которые будут задействованы в проведении диспансеризации, необходимо пройти обучение в рамках программы непрерывного медицинского образования. Как ранее отмечала министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, только 40% врачей первичного звена с первого раза смогли пройти эту программу.
«Вместе с процессом финансовой стимуляции важен момент обучения врачей принципам онконастороженности. Причем не только врачей-терапевтов, но всех специалистов, участвующих в процессе диспансеризации. Собственно говоря, это также заложено в систему стимуляции», — говорит главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России Любовь Дроздова.
Многие эксперты также указывают на необходимость дополнительного образования именно в части взаимодействия пациентом и на этапе подозрения онкозаболевания, и на этапе подтверждения, и в дальнейшем — для того, чтобы мотивировать пациента пройти лечение.
Пациентам, которым подтвердили онкодиагноз и которые пропали после этого из поля зрения ОМС (то есть не продолжили лечение), вероятнее всего, врачи не смогли правильно донести информацию, в том числе о том, что рак на ранних стадиях излечим, говорила в интервью порталу глава Минздрава.
«Это стресс, и с этим тяжело справляться. Находятся срочные дела. У нас были случаи, когда человек говорил, что у него архиважная полугодовая командировка, и, если он сейчас туда не поедет, это будет очень болезненно для его карьеры. Да, возможно. Но это очень емкая и мощная отговорка от того, чтобы дообследоваться. И вот здесь очень важно научить врачей правильно мотивировать, не пугать, что вы приедете — и некому будет работать на этой работе, но четко объяснить и дать альтернативу. В итоге пациент должен сам принимать решение, но качественно замотивированный пациент обязательно выберет дообследование и своевременное лечение», — объясняет Кан из НМИЦ онкологии им. Блохина.
По ее словам, медиков надо учить говорить. Причем не только врачей, сообщающих диагноз, но и весь медперсонал, а для этого нужны регулярные программы по кризисному консультированию.
— Доктор — живой человек, он переживает вместе с каждым пациентом. Грамотно сказать, не напугав, но замотивировав — это очень сложный процесс. Потому что некоторые не обозначают объективную тяжесть, боясь расстроить человека, и человек думает: «Ну, раз не так плохо, значит, не срочно». Некоторые, наоборот, говорят: «Срочно-срочно, ужас ужасный». И человек думает: «Если ужас ужасный, то зачем мне это тяжёлое лечение, которое заберет у меня качественные месяцы жизни, которые я могу прожить просто так». Это очень тонкая, хрустальная грань, — говорит Кан.
При этом психолог подчеркивает, что необходима комплексная программа, которая поможет врачам и фельдшерам именно общаться с пациентами.
— Абсолютно на всех этапах, потому что кризисное консультирование включается на протяжении всей болезни. Сначала мы сообщаем диагноз — это кризис. Потом нужно замотивировать человека на лечение. Например, химиотерапия — достаточно сложный период. Потом, если прогноз становится неутешительным и человеку становится объективно хуже, тогда роль консультирования возрастает в разы. Тогда не столько лечение, сколько беседа лечит человека. Поэтому доктор должен увидеть, распознать и дать адекватные рекомендации, обозначить свое присутствие и дать понять, что пациента никто не бросит, что о нем будут заботиться, что бы ни произошло, — рассуждает Кан.
А по мнению замдиректора по развитию онкологической помощи в регионах НМИЦ онкологии им. Блохина, образовывать надо не только медиков, но и общественность. В частности, проговаривать пациентам, что онкология не является приговором.
— Обучать надо и врачей, и общество готовить к тому, что онкозаболевание — это не приговор, необязательно приходит к печальному исходу. Это одна из болезней, которые лечатся, и лечатся достаточно успешно. Уже сейчас в половине всех случаев злокачественных заболеваний пациенты полностью выздоравливают и не имеют впоследствии никаких признаков прогрессирования. Про это надо больше говорить. Образовывать врачей, конечно, надо. Для этого есть специальные образовательные курсы. Даже вот у нас, у врачей-онкологов в ведущем онкологическом центре страны, регулярно проходят занятия с психологом для того, чтобы мы улучшали свои навыки коммуникации с пациентами. Это непрерывная работа, которая непременно должна проводиться, — говорит Петровский.
Слишком много выявлений?
Всплеск так называемой гипердиагностики онкозаболеваний из-за денежных премий маловероятен, считает главный внештатный специалист по профилактической медицине Минздрава Дроздова.
— Сложно сказать. Скорее всего, нет, потому как деньги будут выплачиваться только в случае подтвержденных заболеваний. А подтверждение диагноза производится путем многочисленных дополнительных исследований: морфологического, инструментального исследования и других. Поэтому вряд ли нам стоит этого ожидать. Кроме того, выявляемость, к сожалению, сейчас остается достаточно низкой, ее необходимо повысить, — говорит Дроздова.
Однако прицельный онкопоиск закономерно приведет к увеличению нагрузки на всю онкослужбу, отмечает она.
— Увеличение нагрузки на онкологов и онкологическую службу, в принципе, неминуемо. Оно никак не связано с материальным стимулированием врачей первичного звена, а с ростом числа пациентов, которые проходят и будут проходить профилактические осмотры и диспансеризацию. Поэтому можно ожидать увеличения нагрузки на этих специалистов. Но не нужно забывать, что в рамках нацпроекта «Здравоохранение» большой блок посвящен борьбе с онкологическими заболеваниями, усилению диагностического звена, — добавляет Дроздова.
О повышении нагрузки врачей предупреждает и Петровский.
— Я надеюсь, что онкологическая служба справится с этой повышенной нагрузкой. Причем нагрузка будет не только на онкологов, но и на специалистов-диагностов, которые проводят рентгеновские, эндоскопические исследования, УЗИ и т.д. Сегодня, к сожалению, пациентов нередко не направляют на дополнительные исследования, в какой-то степени, возможно, не желая нагружать соответствующих специалистов. Это приводит к тому, что в России до половины всех случаев злокачественных опухолей диагностируется на распространенной стадии, что, конечно, не может не расстраивать, — говорит он.
Сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев не исключает проблемы с гипердиагностикой, однако считает, что это лучше, чем отсутствие или слишком позднее выявление онкозаболеваний.
— Все возможно. На мой взгляд, лучше гипердиагностика, чем ее отсутствие. Мы же в первую очередь говорим о первичном звене, а подтверждение окончательного диагноза будут делать уже специализированные учреждения. Намного страшнее не определить, не сконцентрировать внимание на каком-то пациенте, чем подстраховаться и отправить его в специализированное учреждение. А вдруг там действительно онкология? А если упущено даже короткое время, история может стать непоправимой. Поэтому, по мне, лучше уж гипердиагностика, чем недодиагностика, — убежден Жулев.
Алена Шаповалова, Инна Финочка
Свежие комментарии